Всё о причинении вреда здоровью гражданина: понятие, состав преступления и меры наказания. Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью
Как это часто бывает, в порыве ярости, или же, преследуя не самые светлые умыслы, мы наносим вред другому человеку, который плохо сказывается на его жизнеспособности и здоровье.
Какое наказание получит преступник, и какие еще важные аспекты таит в себе состав преступления «причинение тяжкого вреда здоровью »?
Понятие
Говоря о том, что подразумевается под тяжким вредом здоровью , многие не смогут подобраться к истине.
Не имея юридического образования и не знакомясь с комментариями к статьям Уголовного кодекса (111-я статья УК РФ) , сложно понять, что такое тяжкий вред.
Для кого-то он заключается в нанесении ссадин, а для кого-то более серьезными последствиями.
В любом случае, законодатель закрепляет , что под тяжким вредом здоровью понимают деяния преступника (иногда они могут выражаться в форме бездействия), которые направлены на причинение реального (достаточно весомого) вреда здоровью или же ставят потерпевшего в состояние, которое крайне опасно для его жизни вообще.
В комментарии к статье законодатель подробно перечисляет все случаи, которые можно отнести к причинению тяжкого вреда здоровью.
Среди них есть такие как :
- нанесение увечий, которое приводит к обезображиванию какой-либо части тела, в частности лица;
- преступник отнял какой-либо орган или возможность функционирования какого-либо органа;
- действия, которые привели к выкидышу или иному прерыванию срока беременности;
- утрата возможности осуществлять свою рабочую функцию;
- потеря возможности видеть, слышать и разговаривать;
- психическое расстройство потерпевшего;
- склонение потерпевшего к наркомании и токсикомании и его последующее заболевание и многое другое.
Объективная и субъективная сторона
Говоря о объективной и субъективной стороне нельзя не сказать о том, что в нее входит перечень деяний, признанных противоправными , и которые неизбежно влеку за собой шлейф самых разных неблагоприятных последствий для потерпевшего.
Так, например, выделяют вред здоровью, который признается опасным для жизни .
Например, это может быть доведение до состояния, которое граничит с жизнью и смертью.
Также, доведение до такого состояние может быть произведено как действием преступника, так и его бездействием.
К неопасному для жизни человека вреду в отношении здоровья относят заболевание какой-либо болезнью, причинение побоев, не влекущие за собой детальный исход и так далее вплоть до потери зрения.
Особое место в объективной стороне занимает прерывание беременности независимо, на каком сроке.
В комментарии законодатель установил, что вне зависимости от срока на котором находилась женщина, если выкидыш был спровоцирован действиями преступника – вред признается тяжким.
Если же выкидыш случился самопроизвольно в связи с физиологическими особенностями строения женского организма , то преступник не является причинителем тяжкого вреда.
Что подразумевается?
Жестокость
– это вид человеческого поведения, который вызван психическими отклонениями и направлен на причинение мучений другим людям или животным.
Под особо тяжким вредом как раз и понимается преступление, совершенное наверняка с особой жестокостью, которая может выражаться по-разному.
Так, особую жестокость расценивают как издевательство, нанесение систематической боли и страданий.
Также особой жестокостью признается подобное обращение по отношению к несовершеннолетним детям.
Суммируя все вышеперечисленные условия можно сделать вывод что причинение умышленного особо тяжкого вреда здоровью должно содержать элементы жестокого и унизительного обращения с жертвой.
Последствия
Угроза причинения вреда
– тоже своего рода преступление, правда, ответственность за него в разы меньше, чем хотелось бы.
Под угрозой понимают обращение с обещанием расправы от конкретного лица к потерпевшему.
Угроза нанесения тяжкого вреда здоровью уголовно наказуема, поэтому не стоит разбрасываться словами налево и направо.
Санкции к преступнику, совершившему подобное деяние, могут быть самыми разными, начиная от ограничения свободы и исправительными работами и заканчивая реальным лишением свободы.
Конечно, редко встречаются случаи в практике, когда за угрозу дают максимальный срок, если дают вообще, однако в некоторых случаях, например уже не первом подобном преступлении все возможно.
Признаки
Объектом этого состава преступления, как и во многих других, является жизнь и еще конечно же здоровье человека .
В теории уголовного права под признаками понимают условия совершения преступления, которые характерны именно для одного конкретного состава.
Так, признаком тяжкого вреда здоровья является доведение потерпевшего до состояния, близкого смерти , или того хуже, причинение ему страданий.
Этот признак является неизменным для данного состава.
Деяния, которые может охватить данный признак обширны.
Так, например, кровопотеря, сотрясение мозга, потеря ребенка или прерывание беременности – все эти разные последствия которые вытекают из одного и того же признака.
Виды
Причинение тяжкого вреда здоровью – это тот состав, который может быть разграничен по видам.
К видам относится способ совершения того или иного действия.
Так, например, в особом состоянии — состоянии аффекта – достаточно распространенный случай.
Как правило, преступник даже не предполагал наносить побои однако шоковое состояние привело его в движение и сам того не осознавая человек нанес травмы.
Как правило, такое преступление практически не является умышленным, ведь состояние аффекта крайне сложно изобразить или подделать.
Санкции за такое преступление минимальны и если действительно будет доказано наличие аффекта, то наказание будет минимальным и возможно без лишения свободы.
Также, тяжкий вред здоровью наверняка можно причинить по неосторожности.
Резкое движение, необдуманное действие, неправильно подобранный препарат.
Частенько этим видом преступления грешат врачи, которые относятся к своим обязанностям недобросовестно и ставят пациента в опасное для жизни положение.
Еще один вид – это умышленное .
При умышленном причинении подобного вреда назначается самый большой срок, предусмотренный статьей сто одиннадцатой.
Необходимо помнить, что умысел должен быть доказан, только в этом случае состав квалифицируется как умышленный.
Дтп
Вред здоровью, который каким то образом был получен сразу же или в результате дорожно-транспортного происшествия – это не всегда основание для привлечения к ответственности.
Например, если вы водитель, который при столкновении практически не пострадал, а вот виновник столкновения получил вред – то совершенно определенно ответственность вы нести не будете.
Если же виновником являлись вы – то ответите по всей строгости закона , но уже по статье двести шестьдесят четвертой.
Как расценивается?
Под неумышленным причинением вреда понимают неосторожность.
Неосторожность складывается из многих факторов однако главным ее признаком является возможность предвидеть наступление последствий, но нежелание их предвидеть.
Так или иначе, подобный состав достаточно часто встречается во врачебной практике .
Иногда, переборщив с лекарством, неправильно выполнив манипуляцию или совершив иное подобное действие, пациент чувствует себя хуже.
Банальная невнимательность рождает подобные последствия.
Состав тесно граничит с убийством .
К сожалению, многие случаи перерастают из одного состава в другой или влекут смерть.
Причинение тяжкого вреда карается лишением свободы на достаточно длительный срок и люди, просидевшие столь долгое время в исправительных учреждениях, выйдя на свободу, не исправляются.
Необходимо помнить, что человек – очень хрупкое существо , а все проблемы можно решить не только подлостью и кулаками, но и словом.
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Антонова Галина Ивановна. Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью. Причины и предупреждение: диссертация... кандидата юридических наук: 12.00.08 / Антонова Галина Ивановна;[Место защиты: Всероссийский научно-исследовательский институт МВД России].- Москва, 2014.- 164 с.
Введение
Глава 1. Характеристика умышленного причинения тяжкого вреда здоровью: история и современные криминологические проблемы противодействия
1. История развития законодательства об ответственности за умышленное причинение тяжкого вреда здоровью
2. Анализ состояния, динамики и структуры умышленного причинения тяжкого вреда здоровью в России
3. Криминологическая характеристика лиц, совершающих умышленное причинение тяжкого вреда здоровью
4. Типология личности преступника умышленно причиняющего тяжкий вред здоровью.
Глава 2. Предупреждение умышленного причинения тяжкого вреда здоровью
1. Причины умышленного причинения тяжкого вреда здоровью
2. Деятельность ОВД по предупреждению умышленного причинения тяжкого вреда здоровью
Заключение
Список использованной литературы.
Введение к работе
Актуальность темы исследования обусловлена, прежде всего, признанием в Российской Федерации человека, его прав и свобод, в особенности права на жизнь и здоровье (ст. 20 Конституции РФ), высшей ценностью, а их соблюдение и защиту – обязанностью государства (ст. 2 Конституции РФ). В частности, «никто не должен подвергаться пыткам, насилию, другому жестокому или унижающему человеческое достоинство обращению или наказанию» (ч. 2 ст. 21 Конституции РФ). В связи с этим важнейшее значение имеет отражение указанных конституционных положений в комплексе задач российского уголовного законодательства (ч. 1 ст. 2 УК РФ) по охране прав и свобод человека и гражданина и предупреждению преступлений.
Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (ст. 111 УК РФ) является одним из наиболее тяжких преступлений, лишающих человека (потерпевшего) такого блага как здоровье, ставящих в опасность его жизнь. Поэтому противодействие данному виду преступлений играет важнейшую социальную роль и в связи с необходимостью минимизации вреда должно реализовываться, прежде всего, путем их предупреждения. В связи с этим теоретическая разработка проблем предупреждения умышленного причинения тяжкого вреда здоровью предоставляется весьма актуальной.
Подкрепляет актуальность избранной для исследования темы и неблагоприятные количественно-качественные характеристики рассматриваемой категории преступлений – умышленного причинения тяжкого вреда здоровью: несмотря на казалось бы наметившуюся в период 2006–2013 гг. тенденцию снижения общего числа зарегистрированных преступлений в 1,8 раза (с 58,5 до 34,8 тыс.) в 20 субъектах Российской Федерации отмечается их существенный рост; в структуре насильственной преступности и ее удельном весе они составляют наиболее устойчивую и значительную часть – согласно статистическим данным в 2013 г. в числе преступлений против личности умышленное причинение тяжкого вреда здоровью составляет 37,6%.
Таким образом, распространенность умышленного причинения тяжкого вреда здоровью, их высокая общественная опасность и недостаточная в ряде случаев эффективность противодействия им со стороны органов внутренних дел, делают актуальным осуществление глубокого научного анализа таких преступлений, их причин, личности преступника, выявление ее новых криминологических черт.
Степень научной разработанности темы.
В России и за рубежом проблемы насильственной преступности в целом исследованы достаточно широко. В своих трудах ей уделяли внимание такие советские и российские ученые как Н.Х. Айнетдинова, Ю.М. Антонян, М.М. Бабаев, А.А. Бакин,
С.Е. Борисова, И.В. Виноградов, Л.М. Землянухина, В.Е. Квашис,
Е.В. Кирюшатова, П.Н. Кобец, Д.В. Кондрашов, О.А. Кулешов, В.И. Омигов, Е.А. Писаревская, М.А. Пушкарев, С.В. Расторопов, Л.А. Рычкалова,
Е.В. Уткина и ряд других.
Вместе с тем несмотря на теоретическую и практическую значимость исследований указанных авторов, комплексных монографических исследований, системно рассматривавших с криминологических позиций вопросы, связанные с умышленным причинением тяжкого вреда здоровью: характеристика и типология личности лица, совершающего такие преступления; причинный комплекс и предупреждение, пока не было. К тому же обращение к исследованию данной проблемы не утратило своей актуальности в силу высокого динамизма развития общества, получения и изучения эмпирического материала, приближающего к более полному познанию различных ее аспектов, в том числе связанных с существованием и действием уголовного закона. Также требуют научного осмысления и новые положения, высказанные в работах ученых.
Сказанным выше и обусловлена практическая и научная актуальность выбора темы диссертационного исследования.
Объектом исследования являются общественные отношения, складывающиеся в сфере предупреждения умышленного причинения тяжкого вреда здоровью.
Предмет исследования составляют нормы действующего уголовного законодательства, направленные на охрану жизни и здоровья; аналитические материалы и систематизированные данные по исследуемой теме; материалы судебной и следственной практики по делам об умышленном причинении тяжкого вреда здоровью; состояние, динамика, структура особенности и основные характеристики преступности; исторические материалы.
Цель исследования состоит в разработке комплекса научно-обоснованных предложений, направленных на предупреждение умышленного причинения тяжкого вреда здоровью.
Для реализации поставленной цели поставлены и решены следующие основные исследовательские задачи:
проведен ретроспективный анализ норм об ответственности за умышленное причинение тяжкого вреда здоровью в российском уголовном законодательстве;
осуществлен криминологический мониторинг состояния, динамики и структуры умышленного причинения тяжкого вреда здоровью;
собраны, обработаны, проанализированы и интерпретированы криминологические данные, характеризующие лиц, умышленно причинивших тяжкий вред здоровью;
выявлены причины и условия умышленного причинения тяжкого вреда здоровью, в том числе факторы биологического и психологического характера, относящиеся к личности преступника;
проанализированы существующие меры по предупреждению умышленного причинения тяжкого вреда здоровью.
Методология и методика исследования. Методологическую основу работы составили общенаучные (исторический, системно-структурный, логический, сравнительный анализ) и частно-научные методы исследования (статистический, социологический – опрос граждан, опрос экспертов, анкетирование, изучение и анализ документов, контент-анализ). Исследование базируется на основных положениях общей теоретической и прикладной криминологии с использованием социологических, психологических и иных подходов и методов.
Анализ состояния, динамики и структуры умышленного причинения тяжкого вреда здоровью в России
По данным ретроспективного криминологического анализа Россию издавна относят в мире к странам с традиционно высоким уровнем насильственной преступности. Так, еще в 1913 г. в Российской империи, как страна тогда именовалась, было зарегистрировано 34,4 тыс. убийств (самое тяжкое из насильственных преступлений), 1993 г. (т.е. через 80 лет) – 29,2 тыс. , 2003 г. (через 90 лет) – 31,6 тыс. , 2013 г. (через 100 лет) – 12,3 тыс. Коэффициент убийств в расчете на 100 тыс. человек населения в России 1913 г. равнялся 20,3; 1993 г. – 9,6; 2003 г. – 21,8; 2013 г. – 86. Между тем аналогичный коэффициент в Советском Союзе в 50–80-е годы был ниже, не смотря на его тогда большие территории и количество населения, чем в современной РФ (1956 г. – 4,9; 1966 г. – 6,1; 1976 г. – 7,0; 1985 г. – 6,8) .
В России насильственных преступлений совершается фактически больше, чем в странах Запада. Коэффициент их в нашей стране в расчете на 100 тыс. человек населения на одном из первых мест в мире (для сравнения, в 2005 г. в США он составил 469 , России – 308,9) .
Судя по статистике, к середине 80-х годов количественный рост тяжких насильственных преступлений в Российской Федерации приостановился. В 1985–1987 гг. существенно снизились показатели их регистрации. С 1988 по 1994 г. наметился интенсивный (порой сверхинтенсивный рост) числа таких деяний. Если мы обратимся, в связи с этим к наиболее тяжким из них, к убийствам то увидим, что в 1988 г. было 10 572 убийства (+14,9%), 1992 г. – 23 006 (+41,7%), 1993 г. – 29 213 (+27,0%), 1994 г. – 32 286 (+10,5%) . Давая криминологический анализ убийств Ю.М. Антонян, пишет, что «если рассматривать только убийства, а это преступления, которые, как правило, регистрируются наиболее точно, то окажется, что Россия намного опережает Западные страны по числу этих наиболее опасных преступлений. В 2000 г. уровень убийств в России на 100 тыс. населения составил 20,5, а в США – 6,1, т.е. у нас в стране убивали людей более чем в три раза чаще. Доля убийств в преступности России – 1,2%; США – 0,1%» .
Высока была доля убийств в преступности России и в 2001 г., их число, по сравнению с 2000 г., увеличилось на 5,5% и составило 33 583 (2000 г. – 31 829). С 2002 г. по настоящее время год от года число убийств снижается: 2002 г. – 32 285 (-3,9%), 2003 г. – 31 630(-2,0%), 2004 г. – 31 553(-0,2%), 2005 г. – 30 849
(-2,0%), 2006 г. – 27 462(-11,0%), 2007 г. – 22 227(-19,1%), 2008 г. – 20 056 (-9,8%), 2009 г. – 17 681(-11,8%), 2010 г. – 15 563(-12%), 2011 г. – 14 305(-8,1%), 2012 г. – 13 265(-7,3%), 2013 г. – 12 361(-6,8%) .
Жертвы убийств (ст. 105 УК РФ) и умышленного причинения тяжкого вреда здоровью, повлекшего по неосторожности смерть потерпевшего (ч. 4 ст. 111 УК РФ) составляют основную массу погибших в России в результате преступления людей. В 2009 г. от различных преступлений в стране погибло 31 265 человек, что на 3,7% меньше чем в 2008 г. (33 443 погибших), 2010 г. – 30 275(-3,2%). С 2011 по 2012 г. имел место рост числа таких лиц (2011 г. – 30 476, 2012 г. – 31 736, рост на 0,6 и 3,9% соответственно). В 2013 г., на момент возбуждения уголовного дела, данный показатель составил 36 727 (-5,1% по сравнению с 2012 г.).
По мнению Р.А. Адельханяна, в России высока доля зарегистрированных фактов умышленного причинения тяжкого вреда здоровью, повлекшего по неосторожности смерть потерпевшего: таково почти каждое третье из исследуемых преступлений (в 1993 г. – 29,3%, в 1994 г. – 30,0%, в 1995 г. – 29,1%, в 1996 г. – 27,3%) . По данным статистики, содержащей сведения об осужденных удельный вес этих преступлений еще выше (1992 г. – 23,9%, 1993 г. – 30,3%, 1994 г. – 31,5%, 1995 г. – 27,1%, 1996 г. – 33,3%) . Абсолютный их показатель в начале 2000-х годов составлял примерно 17-20 тыс. В 1990 г. было зарегистрировано 6735 преступлений, квалифицированных по ч. 2 ст. 108 УК РСФСР (умышленное причинение тяжкого телесного повреждения, повлекшее по неосторожности смерть потерпевшего), а в 2002 г. – уже 2043 преступлений, квалифицированных по ч. 4 ст. 111 УК РФ, т.е. число этих преступлений утроилось.
В 2012 г. данный показатель составлял 8046 фактов (удельный вес среди особо тяжких преступлений – 0,3%), 2013 г. – 7529 (темпы прироста – 6,4%, удельный вес – 0,3%) .
Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью является одним из наиболее тяжких насильственных преступлений против жизни и здоровья личности после убийства. Как показывает статистика фактов совершения данного преступления за период с 1987 по 1994 г. увеличилось в 3,3 раза. В этот период рост числа его совершения носил стабильный характер, впрочем, естественно вырос и коэффициент их интенсивности в расчете на 100 тыс. человек населения (1990 г. – 27,3; 1994 г. – 45,7). «В 1995–1998 гг. показатели регистрации умышленного причинения тяжкого вреда здоровью сократились (соответственно на 8,8; 13,5; 13,6 и 2,1%), а в 1999–2002 гг. снова увеличились (соответственно на 5,5; 4,4; 12,0; 4,9%)» . С 2003 г. имеет место понижение данного показателя на 2,4%. В 2004–2005 гг., наоборот его рост на +0,5% (57 352 к 57 087 в 2003 г.). С 2006 по 2013 г., здесь, как и с убийством наблюдается снижение числа фактов совершения преступлений, предусмотренных ст. 111 УК РФ на 1,8 раза (с 58,5 тыс. до 34,7 тыс.). Однако в 20 субъектах Федерации отмечается их рост в 2013 г. по отношению к 2012 г.: наибольший – Респулике Адыгея (+34,1%), Республике Сев. Осетия-Алания (+30,8%), Кабардино-балкарской Республике (+21,3%), Республике Дагестан (+20,7%) и Сахалинской области (+18,9%).
Криминологическая характеристика лиц, совершающих умышленное причинение тяжкого вреда здоровью
Проблема личности преступника, в тот или иной исторический момент интересует общество, государство, людей, граждан и подданных, философов, политиков, врачей, психологов, криминологов и многих других, кому не безразлично существование и наличие конфликтной социальной среды на земле. Российские ученые последовательно реализуют поставленные наукой, практикой и самой жизнью задачи по решению проблем борьбы с преступностью, в том числе связанных с личностью преступника. Известно, что в обобщенном виде, понятие личность преступника, представляет собой совокупность свойств личности, присущих совершающему или совершившему преступление человеку, составляющих его индивидуальность, а при определенных ситуациях и обстоятельствах или помимо тех и других, приводящих его к совершению того либо иного преступления. Хотя понятие «личность преступника» условное, эта условность не исключает необходимость изучения такой личности. Обобщив имеющиеся в криминологии подходы и точки зрения на понятие и характеристику свойств и других аспектов личности преступника, мы вычленили круг тех признаков личности человека, которые присущи личности преступника, к ним относятся: 1. Биологические (физический, генетический, молекулярный, электромагнитный и др.). 2. Психологические. 3. Психические. 4. Социальные (общесоциальный, социально-психологический, личностный). 5. Демографические (этнические, национальные, пассионарные, возрастные и др.). 6. Деятельностные (социальной жизнедеятельности, социально-ролевые, социально-позиционные). 7. Правовые (уголовно-правовые, административно-правовые и др.). 8. Нравственные (моральные, религиозные, этические и иные). 9. Космические (гелиобиологические, пассионарные и иные, нетрадиционные, уже известные традиционным наукам свойства человека, но дополняющие криминологические, т. е. личность преступника) .
Как видим, перечисленные выше признаки личности человека переплетаются с признаками личности преступника и, кроме того, содержат подпризнаки. Некоторые признаки личности человека и личности преступника неоднозначно воспринимаются наукой вообще и криминологией в частности. Поэтому мы перечислили только те из них, которые уже изучены и используются в криминологии, уголовном праве и других юридических науках. Они (назовем их нетрадиционные) дополняют общепринятые и ставшими традиционными в научных исследованиях признаки личности преступников. Мы, также понимаем и исходим и из того, что криминологическое изучение «личности преступника» на основе неспецифических признаков, чаще всего, не имеет смысла, поскольку такая личность для теории и практики борьбы с преступностью интересна не сама по себе, а лишь в той мере, в какой ее свойства обусловливают преступное поведение. При этом необходимо фиксировать отличительные свойства личности преступника, классифицируя, систематизируя и выделяя их типы (типологию).
Именно совокупность криминологических детерминантов, обусловливающих совершение преступления индивидуумом, раскрывают содержание понятия «личность преступника». Первые шесть признаков можно с уверенностью объединить и тогда в структуру личности преступника будут входить следующие основные признаки: 1. Социально-биологический. 2. Уголовно-правовой. 3. Нравственный. 4. Демографический. 5. Социальной жизнедеятельности. Криминологическая характеристика, используемая для изучения личности преступников, обладает достаточно сложной структурой, представляя собой в целом отражение чего-то типичного для такой личности. В науке сюда включают психологию, психику, эмоции, потребности, связанные с ними мотивы, волю и т.д., что и служит основой личности и определяет отличные друг от друга ее типы. Классификация, в отличие от типологии, представляет собой более устойчивую группировку лиц, совершающих преступления, по признакам их характеризующим. Она опирается на весьма жесткие критерии выделения групп и подгрупп преступлений и преступников. Практика свидетельствует о том, что как классификация, так и типология являются основой дифференциации и индивидуализации мер профилактики преступного поведения. В криминологической литературе можно встретить много вариантов типологии лиц, совершающих преступления. Одни строятся на мотивациях преступного поведения, в основе других – криминальная ситуация или лишь, в зависимости от степени выраженности, криминогенные характеристики личности. Обычно в литературе указывается на то, что в основу типологизации преступников должны быть положены мотивы их уголовно-наказуемых поступков. При этом, однако, имеются в виду главным образом насильственные и корыстные преступления. Между тем, нельзя сбрасывать со счетов и другие мотивы – месть, ревность и т.д. Они также могут быть связаны с насилием и корыстью. По мнению Е.С. Надтока необходимо систематизировать признаки характеризующие личность преступника по двум уровням: признаки не имеющие криминального значения (пол, возраст, род занятий, семейное положение, проживание в городе или в сельской местности, материальные и жилищные условия, образовательно-культурная, нравственно-психологическая, функционально - отношенческая характеристики); признаки отражающие криминальную направленность лица, совершившего общественно опасное деяние (уголовно-правовые сведения о личности преступника, а также иные факты, характеризующие криминально ориентированное поведение преступника) . На наш взгляд, недостаток классификации предложенной Е.С. Надтока состоит в том, что она не проведена с опорой на какой либо определенный критерий, который бы четко очерчивал рамки проводимого автором деления признаков. Его отсутствие, делают даваемые им рамки широкими, не носящими завершенного характера. Они позволяют в эти два уровня, включать какие угодно признаки личности преступника. Сюда, например, возможно включение не только данных о судимости (несудимости) лица, сведений о возрасте, но и о мотивации, мотивах, намерениях, потребностях, эмоциональном состоянии, аффекте и др. Иными словами, объективные и субъективные аспекты, характеризующие личность преступника сведены автором воедино. Более того, Е.С. Надтока утверждает, что перечисленные им признаки являются важным критерием в оценке общественной опасности личности. Не справедливость такого утверждения заключается в том, что признаки личности преступника априори не могут быть критериями, это их необходимо классифицировать, а не по ним.
Причины умышленного причинения тяжкого вреда здоровью
Проблема причинности в отечественной криминологии рассматривается давно, так как она является центральной в этой области юридического знания, – ее решение ведет к открытию закономерностей, управляющих развитием преступности, тем не менее, на сегодняшний день мы можем констатировать лишь то, что в отечественной криминологии еще не сложилось завершенное теоретическое учение о причинах преступности.
Наиболее рационально к постановке проблемы исследования причин (и условий) преступности, на наш взгляд, подошла А.И. Долгова полагающая, что криминология должна изучать «диалектическую детерминацию преступности с вычленением причинности, т.е. причинных комплексов преступности» .
В современной России является признанной большинством ученых идея о многогранности детерминантов преступного поведения и системность причинности. Иными словами, специалисты считают, что «не существует какой-то общей, «основной», «главной» причины, которая бы исчерпывающе объясняла происхождение преступности в конкретных условиях во всем ее разнообразии» . Еще свежи воспоминания тех криминологов (современников), перед которыми Министерством внутренних дел СССР в конце 80-х годов прошлого столетия была поставлена задача обозначить те основные причины, факторы (фактор – синоним: причина), которые влияют на преступность в целом, как на социально-правовое явление. В результате учеными было предложено более 250 факторов, непосредственно влияющих на преступность. Так, М.М. Бабаевым было выделено только одних социально-экономических факторов, влияющих на преступность более десяти, а они, как известно, в свою очередь, входят в общесоциальный причинный комплекс, в который, на ряду с социально-экономическим фактором, включают и исторический, и политический, и законотворческий и т.д.
По сути, получается, что все известные причины преступности из года в год, из десятилетия к десятилетию остаются прежними. Это четко прослеживается по состоянию, динамике и удельному весу преступности в определенные периоды времени, вычисляемым на основании выясненных, определенных и доказанных ее закономерностей. Показатели таких периодов (через каждые 25, 13, 11, 8 лет, 3 года в сравнение берут еще и «пятилетки») имеют одинаковые не только черты, но и численные характеристики. Например, состояние преступности в 2013 г. в России (2 206 249 преступлений) соответствует (приблизительно и без учета корреляции) ее состоянию в 1985–1989 гг. (2 083 501 преступлений в 1985 г. и 2 461 692 преступлений в 1989 г. С 1989 г. после двухгодичного снижения стал наблюдаться рост преступности). Количество населения в эти годы в России насчитывалось: в 1985 г. – 142,5 млн человек, в 1989 г. – 147 млн человек (по переписи). На январь 2013 г. в России постоянно проживало 143,37 млн человек. Практически аналогичная ситуация складывается и с состоянием умышленного причинения тяжкого вреда здоровью. В 1985 г. преступлений данного вида было зарегистрировано – 38 423, в 1989 г. – 51 485 тыс., в 2013 г. – 34786 тыс. Отметим, что и темпы роста (снижения), и удельный вес (а также удельный вес умышленного причинения тяжкого вреда здоровью в структуре всей зарегистрированной преступности) в рассматриваемые годы практически совпадают (± 2 значения).
Более того, дело не останавливается только лишь на констатации выявленных причин преступности. На эти причины влияют с целью устранения негативных и поддержания (расширения) позитивных факторов воздействующих на преступность. Нельзя говорить о том, что подобное воздействие на первопричины преступности слабое. Нет, это воздействие всегда эффективное, в силу того, что оно желаемое. Абсолютному большинству в стране, в том числе и государству, преступность «в нетерпимых масштабах» не нужна, если не сказать – вовсе не нужна.
При такой ситуации, прежде всего, нужно учитывать то, что факторы преступности всегда действуют более или менее одновременно и, притом, не независимо друг от друга, а в состоянии постоянного взаимодействия. Поэтому было бы неправильно избирать специальные средства для борьбы с каждым фактором в отдельности, средства, которые были бы рассчитаны на воздействие только на данный фактор. В связи с этим требуют существенной корректировки формулировки, перелагающие вину за рост преступности на правоохранительные органы. Из 200-250 социальных факторов, влияющих на преступность, к органам имеют отношение всего 30-40 из них. Выработка и определение критериев классификации факторов, влияющих на преступность, нуждается в унификации. Это вызвано не только вышеназванными моментами, но и рядом обстоятельств, среди которых определение обоснованности и приоритетности региональных особенностей преступности. Если для структурирования детерминантов избрать критерий различия форм детерминации (на чем настаивает А.И. Долгова), то в соответствии с ним рабочая структура модели факторов, детерминирующих состояние преступности как в стране в целом, так и в ее отдельных регионах будет состоять, как минимум, из 4-х факторных комплексов: 1) социальные противоречия; 2) уголовная политика, социальный контроль, деятельность правоохранительных органов; 3) самовоспроизводство преступности, рецидив, криминальное заражение населения; 4) население, личностный фактор. Данная структурная модель факторов, детерминирующих состояние преступности, в целом эффективная, имеет и ряд недостатков. Например, известно, что на преступность влияют социальные условия, обозначенные в первом факторном комплексе, но и сама преступность отрицательно влияет на социальные условия, и это – важное проявление ее общественной опасности при данной модели не учитывается. Более того, преступность как явление общественной жизни находится в органической связи с целой иерархией взаимосвязанных и взаимодействующих явлений и процессов, находящихся в различных сферах и на различных уровнях общественной жизни. Этой обратной связи в рассматриваемой модели форм детерминации также не наблюдается.
Деятельность ОВД по предупреждению умышленного причинения тяжкого вреда здоровью
В общем, обобщенном виде, структура современного криминологического знания выглядит следующим образом: общая криминология, частные криминологические теории и теория предупреждения преступности. Классификация современных криминологических знаний и представлений о них многомерна и производится (может быть произведена) по различным основаниям. Этот перечень достаточно широк и указывает на многообразие подходов современных отечественных криминологов к структуре криминологического знания. Иначе говоря, этот перечень на сегодня и перспективу «остается открытым».
В свою очередь, теория и практика предупреждения преступлений является общепризнанным направлением (темой, проблемой) изучения не только в криминологии, но и в других социально-гуманитарных и юридических науках. Тем не менее, они не имеют устоявшегося и однозначного описания (единообразия) четких научных, методологических и иных подходов социального исследования и принятия практических решений в этой сфере. На что указывают многие криминологи, так или иначе исследовавшие проблемы предупреждения преступности и эффективность борьбы с ней.
Объемность и многоаспектность по объектам, субъектам и иным направлениям предупредительной деятельности определили, как минимум два основных подхода к ней: комплексный и системный. Однако в условиях взаимопроникновения «всего и вся» в общественной жизни, в том числе и в сфере предупреждения преступности, комплексность и системность теории и практике не противопоставляются друг другу. Комплексность предупреждения преступлений должна быть системной, систематической в деятельности правоохранительных органов, но, конечно же, предупреждение не исчерпывается только комплексностью.
Проблема предупреждения преступности в науке, как правило, рассматривается на трех уровнях: общесоциальном, специально-криминологическом и индивидуальном. Эти уровни, в свою очередь, определяют связанные между собой триединые задачи профилактики преступлений (социальная профилактика, специально-криминологическая, она же криминологическая профилактика, индивидуальная, она же индивидуально-криминологическая профилактика): общесоциальная (первичная) профилактика (primary prevention), включающая в себя воздействие на среду, экономические, социальные, политические и иные условия жизни в целях их улучшения, гармонизации (это может быть отнесено и к профилактике преступности в целом, и к предупреждению преступлений, направленных на умышленное причинение тяжкого вреда здоровью); специальная (вторичная) профилактика (secondary prevention), рассчитанная на обеспечение мер безопасности (воздействие на «группы риска», устранение конкретных причин и условий, способствующих совершению преступлений или иных правонарушений). Такая работа может быть осуществлена в сферах, где умышленное причинение тяжкого вреда здоровью чаще всего имеет место; индивидуальная (третичная) профилактика (tertiary prevention) . Применительно к рассматриваемому виду преступности речь идет о предупреждении конкретных посягательств на личность, в том числе путем разрешения бытовых конфликтов и т.п.
Еще раз подчеркнем, выделение указанных уровней, правильнее сказать «пределов», профилактики преступлений (профилактика общесоциальная, специальная и индивидуальная), связанно не с тем, что мы этот подход принимаем безоговорочно (тем более в литературе, на которую мы ссылаемся выше рассматриваются и иные подходы). Мы исходим из того, что пределы криминологических исследований, любых вопросов и проблем не беспредельны, они имеют свои верхние и нижние границы и при нашем подходе они четко очерчены. Более того, «верхний предел» (уровень), именуемый социальной профилактикой, для криминологии уже сам по себе «беспредельный». На многие проблемы общесоциальной жизни, которые напрямую или опосредованно детерминируют преступность и которые «видят» криминологи, напрямую воздействовать они не могут (и не должны), как не могут воздействовать на эти проблемы непосредственно правоохранительные органы, на что указывали в свое время М.М. Бабаев, Г.М. Миньковский, и другие.
Криминологи, – теоретики, и криминалисты, в данном случае, практики, острее видят детерминанты преступности складывающиеся в многообразных общественно-государственных отношениях, «чем конкретный специалист, привыкший в своей области ориентироваться не на отрицательное, а на положительное» . Иными словами, в подобных случаях «конкретизация необходимых для предупреждения преступности мер – прерогатива других конкретных наук, областей знания, социальной и экономической практики» , криминологи могут лишь высказать общие рекомендации, указав, что следовало бы сделать для уменьшения негативного эффекта общесоциальных причин преступности.
Два следующих уровня, – специально-криминологическая и индивидуальная профилактика, так же как и первый уровень, общесоциальная профилактика, ограничены в воздействии на них правоохранительными органами в рамках «своих» пределов (направлений деятельности, функциональных обязанностей, материально-финансовых, технических, штатных и иных ресурсов). В связи с такими ограничениями, меры специально-криминологического предупреждения преступности, например, могут быть общими и конкретными. Они различны и для различных видов преступлений (например, для насильственных, убийств и умышленного причинения тяжкого вреда здоровью, их конкретных составов и т.д., требующие конкретных мер для их предупреждения). По своему уникальны и меры индивидуальной профилактики, которые применимы к личности: преступникам, маргиналам, взрослым и несовершеннолетним, мужчинам и женщинам, военнослужащим и государственным служащим, судимым ранее и не судимым, верующим и атеистам, россиянам, иностранцам и апатридам и другим индивидам. Данные меры применимы только при наличии знаний из иных наук и прежде всего, из психологии, психиатрии, генетики, медицины, политэкономии, социологии и многих других.
Умышленное причинение себе вреда
ВВЕДЕНИЕ
До 1950-х годов на различия между покончившими с собой и теми, кто выжил после явных суицидальных действий, почти не обращали внимания. Stengel (1952) определил эпидемиологические различия между этими двумя группами и предложил термины «самоубийство» (суицид) и «попытка самоубийства» (суицидальная попытка) для разграничения этих форм поведения. Он полагал, что суицидальные намерения были существенными в обеих группах; иными словами, выжившие после совершения суицидальных действий являются, по сути, самоубийцами, потерпевшими неудачу при попытке покончить с собой. Эти идеи получили дальнейшее развитие в имевшей большое значение монографии Stengel и Cook (1958).
В 1960-е годы было предложено не рассматривать более суицидальные намерения во второй группе как существенные, поскольку установлено, что большинство лиц, предпринявших (по терминологии Stengel) «попытку самоубийства», «совершали соответствующие действия, будучи уверенными в своей относительной безопасности, полностью отдавая себе отчет - даже в самый критический момент - в том, что должны выжить, несмотря на прием чрезмерной дозы лекарств, а значит, нужно быть в состоянии вовремя раскрыть необходимую информацию для обеспечения своего спасения» (Kessel, Grossman 1965). По этой причине Kessel предложил заменить термин «попытка самоубийства» терминами «умышленное самоотравление» и «умышленное самоповреждение», которые были выбраны с таким расчетом, чтобы они указывали на явно преднамеренный характер такого поведения и при этом не содержали утверждения о наличии в данном случае желания умереть. К концу 1960-х годов эти идеи получили широкое признание.
Kreitman и его коллеги ввели термин «парасуицид» для обозначения «не фатального действия, при котором индивидуум намеренно наносит себе повреждения или принимает лекарственное вещество в количестве, значительно превышающем прописанные врачом или общепринятые терапевтические дозы». (Kreitman 1977, с. 3). Таким образом, исключается вопрос о том, была ли смерть желаемым результатом. Хотя термин «парасуицид» довольно широко употребляется, некоторые врачи по-прежнему придерживаются терминов «самоотравление» и «самоповреждение». Morgan (1979) предложил термин «умышленное причинение себе вреда» для обозначения единого понятия, охватывающего и умышленное самоотравление, и умышленное самоповреждение. Выдвигалось возражение, что этот термин иногда неправильно употребляется, так как указанные действия не обязательно причиняют вред (даже если совершающий их знает, что вред может быть причинен). Фактически ни один термин не является вполне удовлетворительным. В этой главе предпочтение отдается термину «умышленное причинение себе вреда», а не «парасуицид».
Различие между самоубийством и умышленным причинением себе вреда не абсолютно; напротив, эти явления частично совпадают. Некоторые из тех, кто не имел намерения умереть, погибают, поскольку их организм не выдержал воздействия принятых в чрезмерной дозе лекарственных препаратов; случается также, что человек, который намеревался покончить с собой, вопреки своему желанию выживает. Более того, многие больные амбивалентны в момент совершения причиняющих вред действий и не отдают себе полного отчета в том, хотят ли они умереть или остаться в живых.
Следует помнить, что среди тех, кто намеренно причинил себе вред, частота самоубийств в последующие 12 месяцев примерно в 100 раз выше, чем в общей популяции, и уже поэтому (об остальных причинах речь пойдет далее) необходимо серьезно относиться к такому явлению, как умышленное самоповреждение.
АКТ УМЫШЛЕННОГО ПРИЧИНЕНИЯ СЕБЕ ВРЕДА
Лекарства, применяемые при умышленном самоотравлении
В Соединенном Королевстве около 90 % направляемых в больницы общего профиля пациентов, умышленно причинивших себе вред, использовали для этой цели чрезмерную дозу лекарств, в большинстве случаев не представляющую серьезной угрозы для жизни. При этом чаще всего применяются анксиолитические препараты и неопиатные анальгетики , такие как салицилаты и парацетамол. В последние годы все больше употребляется парацетамол; это особенно опасно, так как он вызывает тяжелое поражение печени (Davidson, Eastham 1966) и может через определенное время привести к смерти больного, не намеревавшегося умирать. Ситуация усугубляется еще и тем, что к этому препарату часто прибегают более молодые индивидуумы, обычно не осознающие серьезности риска (Gazzard et al. 1976). Антидепрессанты используются примерно в 20 % случаев; в больших дозах они могут вызывать сердечную аритмию или судороги. В 1950-е годы для умышленного самоотравления обычно применялись барбитураты ; в наши дни их употребление сократилось, так как врачи стали все реже назначать эти лекарства. Почти 50 % мужчин и 25 % женщин незадолго до акта умышленного самоотравления (в течение шести часов) употребляли алкоголь (Morgan et al. 1975).
Методы умышленного самоповреждения
В Британии умышленное самоповреждение составляет от 5 до 15 % всех случаев намеренного причинения себе вреда у пациентов, госпитализируемых в больницы общего профиля (Hawton, Catalan 1987). Самый распространенный метод самоповреждения - нанесение себе ран, особенно в области предплечья или запястья; к этому типу относятся четыре пятых всех случаев самоповреждения у людей, направляемых в больницы общего профиля (см.: Hawton, Catalan 1987). Нанесение себе ран далее обсуждается отдельно. Встречаются также другие формы самоповреждения; так, увечья могут быть получены человеком, который намеренно совершил прыжок с большой высоты, бросился под колеса движущегося поезда или автомобиля или выстрелил в себя из огнестрельного оружия; утопление, не приведшее к смерти, нередко влечет за собой серьезные последствия для здоровья. Такие поступки совершают в основном сравнительно немолодые люди, намеревающиеся умереть (Morgan et al. 1975). Действия подобного рода более типичны для Северной Америки, чем для Британии.
НАМЕРЕННОЕ НАНЕСЕНИЕ СЕБЕ РАН
Различают три типа умышленно наносимых себе ранений: глубокие и опасные раны, нанесенные с серьезными суицидальными намерениями, чаще мужчинами; увечья, причиненные себе шизофрениками (часто в результате реакции на галлюцинаторные «голоса») или транссексуалами; поверхностные раны, не представляющие опасности для жизни. Здесь будет описана только последняя группа.
Ранения указанного типа чаще наносят себе молодые люди, у которых обычно имеются серьезные личностные проблемы, характеризующиеся низкой самооценкой, импульсивным или агрессивным поведением, неустойчивым, часто меняющимся настроением, трудностями в межличностных взаимоотношениях и склонностью к злоупотреблению алкоголем или наркотиками. Сообщалось также о наличии в этой группе проблем, связанных с половой идентификацией (Simpson 1976).
Обычно в подобных случаях нанесению ран предшествуют неуклонно нарастающее напряжение и раздражительность, а после акта самоповреждения наступает облегчение. Некоторые больные говорят, что раны были нанесены в состоянии отстраненности от окружающей действительности и они ощущали лишь слабую боль или не чувствовали ее вообще. Ранения, как правило, бывают множественными и наносятся либо стеклом, либо лезвием бритвы на предплечье или запястье. Обычно появляется кровь, и это зрелище часто бывает важно для больного. Некоторые больные наносят себе повреждения иного рода, например, обжигая кожу сигаретой или оставляя на теле синяки. После этого акта больной часто чувствует стыд и отвращение. Сложная проблема может возникать в психиатрических больницах с теми пациентами, особенно подростками, которые наносят себе ранения, подражая другим больным (Walsh, Rosen 1985).
Полезная информация о рассматриваемом типе умышленных самоповреждений приводится в обзоре, подготовленном Simpson (1976).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ УМЫШЛЕННОГО ПРИЧИНЕНИЯ СЕБЕ ВРЕДА
В 1960-х - начале 1970-х годов наблюдался заметный рост частоты случаев умышленного причинения себе вреда среди пациентов, поступающих в больницы общего профиля. В настоящее время такая причина госпитализации в терапевтические отделения больниц у женщин является наиболее распространенной, а у мужчин занимает второе место после ишемической болезни сердца.
О точности статистики
Официальная статистика частоты случаев умышленного причинения себе вреда, по-видимому, дает заниженные показатели по сравнению с истинным уровнем, поскольку она отражает число пациентов, направляемых в больницу с таким диагнозом, а ведь не всем по этому поводу оказывают помощь в медицинских учреждениях. Например, результаты исследования, проведенного в Эдинбурге, свидетельствуют о том, что при использовании методики, учитывающей лишь данные больничной статистики, число случаев занижается по крайней мере на 30 % (Kennedy, Kreitman 1973). Кроме того, к неточностям приводят значительные расхождения в трактовке самого понятия умышленного причинения себе вреда и различия в подходе к идентификации соответствующих случаев.
Тенденции, намечающиеся в последние два десятилетия
В начале 60-х годов значительный рост частоты случаев умышленного причинения себе вреда был отмечен в большинстве стран Запада (см.: Weissman 1974; Wexler et al. 1978). В Соединенном Королевстве показатели по госпитализации пациентов с таким диагнозом в больницы общего профиля увеличились за 10 лет (с 1963 по 1973 год) почти в четыре раза (Kreitman 1977; Bancroft et al. 1975). До середины 70-х годов этот рост продолжался, хотя его темпы замедлились, но затем с конца 70-х годов показатели начали падать, особенно среди молодых женщин (Alderson 1985). Причины этого падения неизвестны, так как большинство социальных факторов, связанных с рассматриваемым явлением, не изменились, а безработица продолжала расти. В Англии и Уэльсе такое снижение может отчасти объясняться тем, что врачи стали выписывать гораздо меньше психотропных средств, которые могли бы послужить для самоотравления.
Различия в зависимости от личностных характеристик
Чаще всего умышленно причиняют себе вред сравнительно молодые люди; в среднем возрасте количество таких случаев резко уменьшается. Во всех возрастных категориях (за исключением глубоких стариков) среди женщин отмечается в 1,5–2,1 раза больше случаев намеренного причинения себе вреда, чем среди мужчин; чаще всего подобные действия совершают женщины в возрасте от 15 до 30 лет. У мужчин такой пик приходится на несколько более поздний возраст. Дети младше 12 лет (независимо от половой принадлежности) крайне редко причиняют себе вред умышленно.
Умышленное причинение себе вреда более распространено среди представителей низших социальных слоев . Существуют различия, связанные с семейным положением : наибольшее количество случаев (как у мужчин, так и у женщин) отмечается среди разведенных; рассматриваемое явление часто встречается среди очень юных, рано (в возрасте до 19 лет) вступивших в брак женщин, а также среди молодых одиноких мужчин и женщин (Bancroft et al. 1975; Holding et al. 1977).
Различия в зависимости от места жительства
Высокая частота случаев умышленного причинения себе вреда наблюдается в районах, для которых характерны такие признаки, как низкий уровень занятости населения из-за безработицы, перенаселенность, большое количество многодетных семей, значительная социальная мобильность (Buglass, Duffy 1978; Holding et al. 1977).
ПРИЧИНЫ УМЫШЛЕННОГО ПРИЧИНЕНИЯ СЕБЕ ВРЕДА
Преципитирующие факторы
Большинство людей, умышленно причиняющих себе вред, подвержены интенсивному воздействию стрессоров; так, по данным исследований, в течение шести месяцев, предшествующих этому акту, они пережили в четыре раза больше стрессовых жизненных событий, чем отмечается обычно при проведении опросов среди населения (Paykel et al. 1975а). Стрессовые ситуации весьма разнообразны, но особенно типичны такие, как недавняя ссора с супругом (супругой), с подругой или другом (Bancroft et al. 1977). Стресс может вызвать также разлука с сексуальным партнером или его отказ продолжать прежние отношения; недавно перенесенное данным человеком соматическое заболевание или тяжелая болезнь кого-либо из членов его семьи; судебное разбирательство.
Предрасполагающие факторы
Преципитирующие события часто происходят на фоне долговременных проблем, связанных с семейной жизнью, детьми, с работой и состоянием здоровья. В процессе одного из исследований (Bancroft et al. 1977) было установлено, что примерно в двух третях случаев у тех, кто умышленно причинил себе вред, были определенные проблемы в супружеских отношениях; около 50 % мужчин имели внебрачные связи; еще 25 % заявили, что им изменяют жены. Среди тех, кто не состоит в браке, примерно такую же долю составляют индивидуумы, испытывающие трудности во взаимоотношениях с сексуальным партнером. Среди мужчин, умышленно причиняющих себе вред, много безработных: согласно результатам исследования, проведенного в Бристоле, они составляют треть этой группы (Morgan et al. 1975), а в Эдинбурге аналогичный показатель достигал почти 50 % (Holding et al. 1977). Обычно такие сведения, полученные при опросе отдельных больных, согласуются с данными эпидемиологических исследований, которые также свидетельствуют о том, что умышленное самоповреждение чаще встречается в районах с высоким уровнем безработицы. По предположениям Kreitman et al. (1969), в подобных сообществах может действовать своеобразная «социальная контагиозность», вследствие чего люди становятся более склонными к умышленному причинению себе вреда, если они знают кого-либо еще, совершившего такие действия.
Во многих случаях предпосылкой рассматриваемого поведения служит расстроенное соматическое здоровье (Bancroft et al. 1975). Это, в частности, относится к эпилептикам, которые встречаются среди тех, кто умышленно причиняет себе вред, в шесть раз чаще, чем следовало бы ожидать исходя из численности страдающих этим заболеванием (Hawton et al. 1980).
И наконец, по некоторым данным, среди людей, умышленно причиняющих себе вред, относительно выше доля лиц, осиротевших в раннем возрасте, а также тех, кто в детстве был лишен надлежащей родительской заботы и ухода либо подвергался жестокому обращению (см.: Hawton, Catalan 1987).
Психическое расстройство
У многих больных, умышленно причиняющих себе вред, имеются аффективные симптомы, не достигающие уровня полного синдрома (Newson-Smith, Hirsch 1979а; Urwin, Gibbons 1979), и лишь небольшую часть данной группы составляют лица, в течение длительного времени страдающие тяжелыми психическими расстройствами. Это резко контрастирует с картиной, характерной для завершенного суицида (см.). Гораздо более распространены среди рассматриваемого контингента расстройства личности: они обнаруживаются примерно у 33–50 % больных с самоповреждениями (Kreitman 1977).
Среди таких больных обычна алкогольная зависимость (что типично и для самоубийц), причем в различных выборках доля страдающих алкоголизмом колеблется от 15 до 50 % у мужчин и от 5 до 15 % у женщин.
При исследовании большой выборки людей, умышленно причинивших себе вред, оказалось, что примерно половина из них в течение недели, предшествовавшей данному акту, консультировались у врача общей практики, психиатра или социального работника либо обращались в соответствующие учреждения, предоставляющие помощь (Bancroft et al. 1977).
Безработица
Недавний рост безработицы во всех странах Запада привлек внимание к вопросу о возможной связи между этим фактором и таким явлением, как умышленное самоповреждение. За последние годы среди мужчин, намеренно причиняющих себе вред, значительно увеличилась доля безработных, а частота случаев умышленного причинения себе вреда выше при большей длительности периода безработицы. Однако безработица тесно связана со многими другими социальными факторами, имеющими отношение к намеренному самоповреждению, и нет доказательств, что именно она является непосредственной причиной. Мало известно о связи между умышленным причинением себе вреда и безработицей среди женщин. (См.: Platt 1986 - обзор.)
МОТИВАЦИЯ И УМЫШЛЕННОЕ ПРИЧИНЕНИЕ СЕБЕ ВРЕДА
Мотивы умышленного причинения себе вреда обычно сложны, а нередко и противоречивы; точно установить их трудно. Даже если больной отчетливо сознает свои мотивы, он может попытаться скрыть их от других людей. Например, человек, принявший чрезмерную дозу лекарства под влиянием фрустрации или со зла, впоследствии, стыдясь своих подлинных побуждений, может утверждать, будто бы хотел покончить с собой. Характерны результаты исследования, посвященного анализу причин, которыми подобные пациенты объясняют свои действия: как оказалось, среди тех, кто заявлял о намерении умереть, не более чем у половины, согласно заключению психиатров, действительно были суицидальные намерения (Bancroft et al. 1979). Напротив, люди, которые на самом деле преследовали цель покончить с собой, нередко отрицают это. Учитывая вышесказанное, следует придавать больше значения объективной оценке действий пациента с позиций здравого смысла, чем его собственной (данной постфактум) интерпретации мотивов, которыми он руководствовался.
Несмотря на определенные ограничения, информация, получаемая в результате опросов больных о мотивах самоповреждения, имеет большую ценность. Лишь немногие сообщают о том, что их действия были заранее обдуманными. Около 25 % заявляют, что хотели покончить с собой. Некоторые больные, по их словам, не могут дать определенного ответа на вопрос о том, было ли у них в момент совершения причиняющих вред действий желание умереть; другие говорят, что предоставили судьбе решать, жить им или умереть; иные утверждают, что искали забвения, стремясь таким образом хоть на время избавиться от своих проблем. Часть больных признают, что пытались на кого-то воздействовать; например, хотели заставить родственников, которые в чем-то их подвели, почувствовать свою вину (Bancroft et al. 1979). Такой мотив, как желание повлиять на других людей, впервые выделили Stengel и Cook (1958), которые описали подобный акт «попытки самоубийства» (термин, принятый в то время) как «призыв к действию, обращенный к окружающим». С тех пор проявления такого поведения называют «криком о помощи». Однако не всегда акт умышленного самоповреждения приводит к оказанию пострадавшему усиленной помощи; иногда действия такого рода могут вызывать негодование, особенно если они неоднократно повторяются (см.: Hawton, Catalan 1987).
ИСХОД УМЫШЛЕННОГО САМОПОВРЕЖДЕНИЯ
В первом из нижеследующих подразделов рассматривается риск совершения повторного акта умышленного причинения себе вреда, во втором - риск смерти больного вследствие самоубийства при одной из дальнейших попыток.
Риск повторения
Данные о повторных случаях умышленного причинения себе вреда базируются на наблюдениях за группами больных, часть из которых получали психиатрическое лечение после такого акта. Как сообщалось, в течение последующего года повторные случаи отмечались у 15–25 % этих пациентов (Kreitman 1977). Наблюдаются три основные схемы поведения: некоторые повторяют этот акт только однажды, другие - несколько раз, но только в течение ограниченного периода, на протяжении которого они испытывают трудности; третью - весьма немногочисленную - группу составляют больные, повторяющие акт самоповреждения многократно в течение длительного периода времени как привычный ответ на стрессовые события.
В результате ряда исследований, данные которых согласуются между собой, были выделены следующие особенности, характерные для больных, повторяющих акт умышленного самоповреждения (в отличие от тех, кто не склонен к этому): наличие в анамнезе сведений об имевшем место ранее умышленном причинении себе вреда, а также о психиатрическом лечении в предшествующий период; расстройство личности асоциального типа; криминальное прошлое; злоупотребление алкоголем или наркотиками. Следует обращать внимание и на такие прогностические факторы, как принадлежность к более низкому социальному классу и безработица (см.: Kreitman 1977). Упомянутые признаки суммированы в табл. 13.3 (см. далее).
Риск завершенного суицида
У людей, намеренно причинивших себе вред, риск совершения в дальнейшем самоубийства значительно повышен. Например, риск суицида в течение года после акта самоповреждения составляет 1–2 %, т. е. этот показатель в 100 раз больше, чем среди населения в целом (Kreitman 1977). Как свидетельствуют результаты восьмилетнего катамнестического наблюдения, среди больных, которые ранее госпитализировались по поводу умышленного самоповреждения, около 2,8 % в конце концов совершают самоубийство; к тому же смертность от естественных причин в этой группе вдвое выше ожидаемого уровня (Hawton, Fagg 1983). При взгляде на тот же вопрос с другой стороны оказывается, что у 33–50 % самоубийц имеется анамнез умышленного самоповреждения в предшествующий суициду период (см.: Kreitman 1977).
Среди людей, умышленно причиняющих себе вред, риск завершенного суицида больше у тех, у кого имеются и другие признаки повышенного риска. Так, риск выше у более пожилых больных мужского пола, страдающих депрессией или алкоголизмом (см.: Kreitman 1977). Неопасный метод причинения себе вреда необязательно указывает на низкий риск последующего самоубийства, но в случаях, когда применялись жестокий метод нанесения самоповреждений или опасная передозировка лекарства, такой исход, несомненно, более вероятен.
Через несколько недель после умышленного самоповреждения многие больные сообщают об изменениях к лучшему, в частности пациенты с психопатологической симптоматикой часто отмечают уменьшение ее интенсивности (Newson-Smith, Hirsch 1979а). Улучшение может наступить в результате помощи, оказанной психиатром и другими специалистами, или благодаря изменившемуся - более чуткому и доброжелательному - отношению и поведению родственников больного. Однако иногда положение больного в семье, напротив, ухудшается, и он в течение нескольких месяцев после первого случая умышленного причинения себе вреда неоднократно повторяет этот акт, причем некоторые родственники не только не сочувствуют ему, но даже проявляют враждебность.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО, УМЫШЛЕННО ПРИЧИНИВШЕГО СЕБЕ ВРЕД
Общие цели
При обследовании пациента, намеренно причинившего себе вред, особое внимание обращается на три основных аспекта: во-первых, необходимо оценить, существует ли в настоящий момент риск суицида и насколько велика такая опасность; во-вторых, нужно определить, насколько значителен риск самоубийства или повторного акта умышленного самоповреждения в дальнейшем; в-третьих, надлежит выявить любые текущие медицинские или социальные проблемы и оценить степень их серьезности. Процедуру оценки состояния нужно построить так, чтобы побудить больного пересмотреть его проблемы с более конструктивных позиций и найти способ самостоятельно справиться с ними. Такой подход, поощряющий пациентов развивать способность к самопомощи, очень важен, так как многие из них не хотят впоследствии приходить на прием к психиатру, чтобы наблюдаться у него амбулаторно.
Обычно оценку состояния больного приходится проводить в травматологическом отделении, в отделении неотложной помощи либо в палате больницы общего профиля, где редко удается поговорить с ним наедине, без свидетелей, в спокойной, располагающей к откровенности обстановке. По возможности такая беседа должна проходить в отдельной комнате; нужно также позаботиться о том, чтобы никто не мог ее услышать или прервать. В случаях, когда пациент госпитализирован вследствие приема чрезмерной дозы лекарства, необходимо предварительно убедиться, достаточно ли хорошо он себя чувствует, чтобы быть в состоянии дать необходимые сведения и удовлетворительно изложить свою историю. Если оказывается, что сознание все еще нарушено, беседу откладывают. Надлежит также получить соответствующую информацию у родственников или друзей пациента, у семейного врача либо у любого другого лица (например, социального работника), уже пытавшегося помочь больному. Важно, чтобы круг опрашиваемых был достаточно широк, так как иногда информация из других источников существенно расходится с получаемой от самого больного. (См.: Hawton, Catalan 1987 - обзор).
Специальный опрос
При опросе пациента и других информаторов основная цель заключается в том, чтобы выяснить следующие пять вопросов (каждый из них далее будет рассматриваться отдельно): 1) каковы были намерения больного в момент причинения себе вреда; 2) есть ли у него в настоящее время суицидальные намерения; 3) каковы текущие проблемы пациента; 4) страдает ли он психическим расстройством; 5) какие источники поддержки и формы помощи доступны этому больному?
1. Каковы были намерения больного в момент причинения себе вреда? Как уже отмечалось, больной иногда стремится скрыть свои подлинные намерения, дает им ложную интерпретацию. Поэтому врач должен постараться как можно более полно восстановить картину событий, которые привели к акту самоповреждения. Очень важно получить ответы на пять вспомогательных вопросов, касающихся наиболее характерных признаков наличия суицидальных намерений (табл. 13.1):
Таблица 13.1. Обстоятельства, указывающие на интенсивные суицидальные намерения
Акт был запланирован заранее
Принимались меры предосторожности во избежание раскрытия замысла
Не предпринималось попыток получить помощь после акта
Использовался опасный способ причинения себе вреда
Наличие «финального акта» (посмертная записка, составление завещания)
а) Был ли акт самоповреждения запланирован или совершен импульсивно? Чем более длительно и тщательно разрабатывался замысел, тем выше риск фатального исхода при его повторении.
б) Принимал ли больной меры предосторожности , чтобы его замысел не был раскрыт? Чем основательнее продумывались и соблюдались подобные меры, тем больше риск фатального исхода при повторном акте. Конечно, события не всегда развиваются так, как предполагалось; например, муж больной может прийти домой позже обычного из-за неожиданной задержки. При таких обстоятельствах должны приниматься во внимание именно обоснованные ожидания пациентов.
в) Искал ли больной помощи? Если после акта не предпринималось попыток получить помощь, это может свидетельствовать о серьезности намерений.
г) Был ли примененный метод опасным? Если использовались лекарства, то какие именно и в каком количестве? Принял ли больной все доступные ему препараты? Если он нанес себе ранения, то каким образом? (Как уже отмечалось, чем опаснее метод, тем выше риск попытки самоубийства в дальнейшем.) Следует учитывать не только реальный риск, но и оценку риска самим больным, у которого могут быть неадекватные представления по данному вопросу. Например, некоторые ошибочно полагают, будто бы парацетамол не причинит особого вреда даже при чрезмерной дозе или что бензодиазепины очень опасны.
д) Имел ли место «финальный акт» , такой как составление посмертной записки или завещания? Если да, то это указывает на повышенный риск фатальной попытки в дальнейшем.
Анализируя ответы на эти вопросы, врач делает заключение о намерениях больного во время акта. Аналогичный подход был формализован в шкале суицидальных намерений Beck (Beck et al. 1974b), которая позволяет получить показатель, отражающий степень серьезности намерений.
2. Есть ли у пациента в настоящее время суицидальные намерения? Врач должен прямо спросить, доволен ли пациент, что выжил, или же он хотел бы умереть? Если характер акта свидетельствует о серьезных суицидальных намерениях, а больной отрицает наличие у него таких намерений на данный момент, то необходимо, тактично расспросив его, постараться выяснить, произошло ли такое изменение на самом деле.
3. Каковы текущие проблемы? Многие больные неделями и месяцами испытывали все более возрастающую, обусловленную множеством трудностей психологическую нагрузку, что и привело их к такому акту. Вполне вероятно, что к моменту проведения собеседования часть проблем окажутся уже разрешенными; например, муж, собиравшийся уйти от жены, мог теперь изменить свое решение. Чем больше у пациента остается серьезных проблем, тем выше риск повторного акта с фатальным исходом. Риск особенно велик, если ситуация усугубляется такими факторами, как одиночество или значительное ухудшение состояния здоровья. Подход к рассмотрению проблем должен быть системным; при этом необходимо охватить следующие аспекты: интимные отношения с супругом или с другим человеком; взаимоотношения с детьми и другими родственниками; работа, материальное положение, жилье; юридические проблемы; социальная изоляция, утрата близких и другие потери. Проблемы, связанные с употреблением наркотиков и алкоголя, могут быть рассмотрены на этой стадии или при обследовании психического состояния.
4. Страдает ли пациент психическим расстройством? Ответ на этот вопрос должен вытекать из данных, полученных при сборе анамнеза и кратком, но систематическом обследовании психического статуса. Особое внимание следует уделить выявлению депрессивного расстройства, алкоголизма и расстройства личности. Нужно также иметь в виду шизофрению и деменцию, хотя они встречаются реже.
5. Каковы возможности больного? Они включают его способность самостоятельно решать свои проблемы, его материальные ресурсы, а также помощь, которую могут оказать ему другие люди. Оценивая способность пациента к разрешению проблем, с которыми ему предстоит сталкиваться в будущем, лучше всего руководствоваться информацией о том, как он прежде справлялся с трудностями, такими, например, как потеря работы или разрыв отношений с близким человеком. Чтобы выяснить, какие источники поддержки и формы помощи доступны больному, следует расспросить о его друзьях и доверенных лицах, а также о том, какую поддержку он может получить от врача общей практики, социальных работников и добровольных организаций.
Продолжает ли существовать риск самоубийства?
Теперь, после проведения собеседования, врач располагает информацией для ответа на этот важный вопрос. В эпикризе он рассматривает ответы на первые четыре вопроса из рассмотренных выше, а именно: 1) было ли у больного первоначально намерение умереть; 2) есть ли у него такое намерение сейчас; 3) остаются ли все еще актуальными и в настоящее время проблемы, спровоцировавшие акт; 4) страдает ли пациент психическим расстройством? Врач решает также, какая помощь, скорее всего, будет обеспечена больному со стороны других лиц после его выписки из больницы (см. выше пятый вопрос). Рассмотрев таким образом индивидуальные факторы, врач сравнивает ряд показателей, характеризующих данного больного, с аналогичными показателями, типичными для людей, покончивших жизнь самоубийством. Эти характеристики суммированы в табл. 13.2.
Таблица 13.2. Прогностические факторы, указывающие на повышенную вероятность самоубийства после намеренного самоотравления
Наличие доказательств серьезности намерений
Депрессивное расстройство
Алкоголизм или злоупотребление наркотиками
Предшествующие суицидальные попытки
Социальная изоляция
Безработица
Пожилой возраст
Принадлежность к мужскому полу
Существует ли риск повторного (нефатального) акта самоповреждения в дальнейшем?
Уже описанные ранее (см.) прогностические факторы, позволяющие оценить вероятность повторного акта, сгруппированы в табл. 13.3. Прежде чем вынести суждение о степени риска, необходимо рассмотреть все пункты по порядку. Buglass и Horton (1974), используя свою собственную схему из шести пунктов (несколько отличную от табл. 13.3), подсчитывали количество баллов согласно числу пунктов в каждом отдельном случае. При нулевом показателе риск совершения повторного акта в течение года после первого случая не превышает 5 %, в то время как при пяти или более баллах вероятность повторного акта достигает почти 50 %.
Таблица 13.3. Прогностические факторы, указывающие на повышенную вероятность повторного акта умышленного самоотравления
Умышленное причинение себе вреда в предшествующий период
Психиатрическое лечение в предшествующий период
Асоциальное расстройство личности
Злоупотребление алкоголем или наркотиками
Криминальное прошлое
Принадлежность к низшему социальному классу
Безработица
Требуется ли лечение и согласится ли на него больной?
При наличии у больного активных суицидальных намерений используется процедура, описанная в первой части этой главы (см.). От 5 до 10 % больных, умышленно причинивших себе вред, необходимо госпитализировать в психиатрическое отделение для дальнейшего ведения; большинство из них нуждаются в лечении по поводу депрессивных расстройств или алкоголизма, но некоторым требуется лишь кратковременная передышка от интенсивного стресса, постоянно испытываемого ими дома. Какими критериями следует руководствоваться при выборе оптимальных методов лечения для остальных больных, не вполне ясно. Примерно четверть или до одной трети от общей численности составляют больные, которых, вероятно, лучше всего направлять к врачам общей практики, социальным работникам или другим лицам, уже принимавшим участие в оказании помощи данному пациенту. Значительному количеству (до 50 %) больных амбулаторная помощь, а также предоставление в обычном порядке консультаций, направленных на решение их личных проблем, могут принести больше пользы, чем лечение по поводу психических нарушений. Многие больные отказываются от амбулаторной помощи; вопросы дальнейшего ведения таких пациентов надлежит обсудить с врачом общей практики, прежде чем они будут выписаны домой. Следует сообщить больному номер телефона службы неотложной психологической помощи («телефон доверия»), чтобы при возникновении в дальнейшем кризиса он мог бы немедленно получить необходимый совет или в срочном порядке попасть на прием.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ
Матери малолетних детей
Особое внимание должно уделяться женщинам, имеющим малолетних детей, поскольку известно о наличии связи между такими явлениями, как умышленное причинение себе вреда и плохое обращение с детьми (Roberts, Hawton 1980). Важно выяснить, как относится пациентка к своим детям, навести справки о благосостоянии семьи. В Соединенном Королевстве при необходимости получить информацию о детях обычно обращаются к врачу общей практики, который может поручить патронажной сестре посетить семью и изучить данный случай.
Дети и подростки
Несмотря на различия в принятых определениях самого понятия и в подходе к идентификации, представляется очевидным, что во многих развитых странах, расположенных в разных частях света, резко возросла частота умышленных самоповреждений среди детей и подростков. Подобные случаи хотя и редко, но все же встречаются даже среди дошкольников (Rosenthal, Rosenthal 1984) и значительно учащаются после 12 лет. Во всех возрастных группах, за исключением младшей, умышленное причинение себе вреда более распространено среди девочек. Самый типичный способ - прием чрезмерной дозы лекарства, чаще неопасной, но иногда представляющей угрозу для жизни. К более опасным методам самоповреждения чаще прибегают мальчики. Среди подростков в больницах и других учреждениях иногда наблюдаются эпидемии умышленного самоповреждения.
Определить мотивацию самоповреждения у детей трудно, тем более что ясное представление о смерти обычно формируется только примерно к 12 годам. Серьезные суицидальные намерения, вероятно, редко бывают у детей, не достигших этого возраста; скорее всего, мотивация в подобных случаях чаще связана с выражением отчаяния, с попыткой любой ценой избежать стресса или с желанием манипулировать окружающими.
Дети и подростки из распавшихся семей чаще намеренно причиняют себе вред; этот акт нередко ассоциируется с анамнезом психического расстройства в семье, плохим обращением с детьми. Подобное поведение обычно преципитируется определенными социальными проблемами, например сложностями во взаимоотношениях с родителями или с друзьями либо затруднениями, связанными с учебой в школе (см.: Hawton, Catalan 1987). Hawton (1986) описал три основные группы детей и подростков, умышленно причиняющих себе вред: к первой из них отнесены переживающие острый дистресс, обусловленный временными (сохраняющимися меньше месяца) проблемами, но без поведенческих нарушений; для второй группы характерны хронические психологические и социальные проблемы, но также при отсутствии поведенческих нарушений, для третьей - хронические психологические и социальные проблемы наряду с нарушениями поведения, такими как воровство, прогулы, прием наркотиков или делинквентность.
Для большинства детей и подростков исход умышленного самоповреждения относительно благополучен, однако остальные (а они составляют хотя и меньшую, но все же достаточно значительную по численности группу) продолжают испытывать социальные и психологические трудности и неоднократно повторяют акт самоповреждения. Неблагоприятный исход ассоциируется с плохой психосоциальной приспособляемостью, анамнезом умышленного самоповреждения и наличием серьезных проблем в семье. У подростков (особенно мальчиков), намеренно причинивших себе вред, значителен риск самоубийства (см.: Hawton 1986).
Если ребенок причиняет себе вред, то для него лучше, чтобы его обследовал и лечил детский психиатр, а не сотрудник службы по умышленным самоповреждениям для взрослых. Лечение обычно направлено на семью. В случаях, когда пациентом является подросток, в основном придерживаются общих принципов ведения больного, описанных в этой главе.
КТО ДОЛЖЕН ПРОВОДИТЬ ОЦЕНКУ СОСТОЯНИЯ?
В 1968 году в докладе Британского правительства рекомендовалось, чтобы все случаи умышленного самоповреждения оценивал психиатр (Central Health Services Council 1968). Предполагалось, что такая система позволит гарантировать выявление и лечение больных депрессивными и другими психическими расстройствами, а также оказание соответствующей помощи в решении других психологических и социальных проблем. Вероятно, значительная часть пациентов в это время страдали психическими расстройствами. Увеличение количества случаев с того времени происходило в основном за счет более молодых больных, у которых серьезные психические расстройства встречаются реже. Таким пациентам обычно требуются скорее оценка их состояния и совет, касающийся решения социальных проблем, чем постановка диагноза и лечение психического расстройства.
В Англии и Уэльсе, как было признано в правительственном докладе (Department of Health and Social Security 1984), такую оценку состояния могут проводить не только психиатры - с этой задачей не менее успешно способен справиться и другой обладающий специальной подготовкой персонал, тогда как психиатр осуществляет обучение, руководство и контроль, а также сам беседует с теми пациентами, у которых может быть психическое расстройство. В докладе отмечалось, что при соответствующем дополнительном обучении младший медицинский персонал (Gardner et al. 1977), психиатрические медсестры (Hawton et al. 1979) и социальные работники (Newson-Smith, Hirsch 1979b) могут самостоятельно оценивать состояние пациентов так же, как и психиатры. Подчеркивалось, что в то время как психиатрическая медсестра (или социальный работник) оценивает состояние больного, психиатр решает вопрос о наличии у него психического расстройства.
Что касается пациентов, умышленно причинивших себе вред и поступивших после этого акта в терапевтическое отделение стационара, то представляется наиболее целесообразным, чтобы консультирующие врачи данной больницы и психиатры пришли к определенному соглашению в вопросе о том, в чьи функции будет входить оценка состояния больного и кто возьмет на себя ответственность за принятие окончательного решения относительно дальнейшего ведения пациента. Таким образом, каждая больница может выработать систему, позволяющую наиболее эффективно использовать врачебный и сестринский персонал, а также социальных работников.
ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ
Во время оценочной процедуры больных, как уже отмечалось, разделяют на три группы. Около 10 % нуждаются в неотложном стационарном лечении в психиатрическом отделении; примерно четверть составляют пациенты, которым не требуется специальное лечение, поскольку у них акт умышленного самоповреждения был связан с реакцией на временные трудности и риск его повторения незначителен. В данном разделе рассматриваются оставшиеся две трети больных, для которых больше подходит амбулаторное лечение.
Главные цели такого лечения заключаются в том, чтобы, во-первых, дать больному возможность разрешить те трудности, которые привели к акту самоповреждения, во-вторых - помочь ему в дальнейшем справляться с любым кризисом, не прибегая вновь к умышленному самоповреждению. Основная проблема состоит в том, что многие пациенты, покинув стены больницы, не склонны продолжать лечение амбулаторно.
В работе с рассматриваемым контингентом больных используется психологическая и социальная терапия. Потребности в назначении лекарств, как правило, нет (лишь некоторые пациенты, составляющие незначительное меньшинство, нуждаются в лечении антидепрессантами). Чаще приходится отменять препараты, для применения которых нет достаточных оснований. Отправной точкой при лечении служит перечень проблем больного, составленный во время процедуры оценки его состояния. Пациенту советуют обдумать шаги, которые он должен предпринять для разрешения каждой из этих проблем, и составить практический план, чтобы заняться разрешением их - каждой в свое время. В процессе обсуждения этих проблем специалист, осуществляющий лечение, старается убедить больного сделать все возможное, чтобы помочь самому себе.
Многие случаи связаны с межличностными проблемами. Часто бывает полезно поговорить с другим человеком, имеющим отношение к испытываемым пациентом трудностям, сначала наедине, а затем провести несколько совместных собеседований, в которых участвует и сам больной. Такая процедура нередко помогает разрешить проблемы, которые эти двое были не в состоянии обсудить самостоятельно.
Другой подход требуется в случае, если пациент совершил акт самоповреждения после того, как умер дорогой ему человек, или после понесенных потерь какого-либо иного рода. В первую очередь нужно сочувственно выслушать больного, дать ему возможность выразить переживания, связанные с утратой. Затем пациента побуждают подумать над тем, как ему постепенно перестроить свою жизнь - уже без того человека, которого он утратил. Соответствующие меры будут зависеть от характера потери: была ли это смерть, разрыв супружеских или каких-либо иных отношений. Акцент также должен быть сделан на самопомощи.
Некоторые особые проблемы ведения больных
Пациенты, отказывающиеся от обследования Некоторые больные, умышленно причинившие себе вред и доставленные после этого в медицинское учреждение, отказываются беседовать с врачом; другие стараются выписаться до того, как будет завершено обследование их состояния. В подобных случаях важно успеть до выписки пациента собрать как можно больше информации из других источников, чтобы исключить серьезный суицидальный риск, связанный с наличием психического расстройства. Иногда возникает необходимость задержать больного в стационаре в принудительном порядке.
Больные, многократно и часто причиняющие себе вред Некоторые больные повторно принимают чрезмерные дозы лекарств в период стресса. Такие действия в большинстве случаев, по-видимому, совершаются с целью уменьшить напряжение или привлечь к себе внимание. Однако если это происходит многократно, родственники нередко начинают вместо сочувствия испытывать неприязнь к больному, а иногда открыто проявляют к нему враждебное отношение. У персонала отделений неотложной помощи подобное поведение также порой вызывает раздражение и растерянность. Эти больные обычно страдают расстройством личности, у них много неразрешимых социальных проблем, но ни советы, ни психотерапия не дают, как правило, положительного эффекта. Полезно, если все вовлеченные в лечебный процесс будут согласованно поощрять конструктивное поведение пациента. Необходимо предусмотреть возможность оказания такому больному постоянной поддержки, выделив для этой цели одного из участников терапевтического процесса. Но даже если такая помощь организована, риск завершенного суицида остается высоким.
Отдаленные осложнения При лечении пациента, принявшего чрезмерную дозу определенных лекарств, особенно парацетамола или параквата, следует помнить о возможности отдаленных соматических осложнений. Если чрезмерная доза была принята импульсивно, без суицидальных намерений, то проблема на первый взгляд может не показаться серьезной, однако позднее не исключены тяжелые, подчас даже фатальные последствия.
Случаи намеренного самонанесения ран При ведении больных, умышленно наносящих себе раны, возникает много проблем. Такому пациенту часто бывает трудно выразить свои чувства словами, и поэтому формальная психотерапия, как правило, не дает желаемых результатов. По-видимому, скорее может привести к успеху традиционный подход: нужно завоевать доверие больного и постараться повысить его самооценку, восстановить у него чувство собственного достоинства. Следует попытаться найти альтернативный метод снятия напряжения, например путем энергичных физических упражнений. Анксиолитики редко помогают в подобных случаях и могут вызвать расторможенность. Если есть необходимость применить лекарственные средства в целях уменьшения напряжения, то более вероятно, что положительный эффект удастся получить при использовании нейролептиков фенотиазинового ряда (см.: Hawton, Catalan 1987).
Из книги Новейший справочник автомобилиста автора Волгин Владислав ВасильевичОценка морального вреда Например, у пострадавшего сломана нога. Лечение и потеря в зарплате оплачены (вред здоровью), нога срослась, осталась лишь едва заметная хромота. Казалось бы, все хорошо. Но из-за хромоты пришлось оставить военное училище, или работу почтальона, или
Из книги Як ми говоримо автора Антоненко-Давидович Борис Дмитрович Из книги Федеральный закон «О борьбе с терроризмом». Федеральный закон «О противодействии экстремистской деятельности» автора Автор неизвестен Из книги Энциклопедия юриста автора Из книги Оксфордское руководство по психиатрии автора Гельдер Майкл Из книги Вопросы ответственности за имущественные преступления автора Борисова Ольга Валентиновна Из книги автора Из книги автораВозмещение вреда Общие положенияПри применении УК РФ в отношении возмещения материального ущерба требуется столько же данных и документов, как и при рассмотрении дел с пострадавшими, и необходимо представлять в суд протокол осмотра места ДТП. От ГИБДД такой протокол
Из книги автораВзяти (узяти) себе в руки, опанувати себе, запанувати над собою «Незнайомець узяв себе в руки й, намагаючись бути спокійним, казав далі…» – читаємо в сучасному оповіданні. Але по–українському можна взяти в руки щось або когось, тільки не себе: «Ну, – гукнув Бертольд, – то
Из книги автора Из книги автораПричинение ПРИЧИНЕНИЕ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ - наступает в результате совершения умышленных или неосторожных действий (бездействия), выражающихся в нарушении анатомической целостности или физиологических функций органов и тканей организма человека. В УК ответственность за
Из книги автора13 СУИЦИД И УМЫШЛЕННОЕ САМОПОВРЕЖДЕНИЕ В последние годы среди поступающих в лечебные учреждения значительную часть составляют те, кто намеренно принял чрезмерно большую дозу лекарств или причинил себе вред каким-либо иным способом. Как выяснилось, только очень немногие
Из книги автораСамоубийство и умышленное самоповреждение Случаи умышленного самоповреждения, а также самоубийства редки среди детей в возрасте до 12 лет (хотя в подростковом возрасте эти явления встречаются чаще). Эти проблемы обсуждаются в гл. 13, посвященной суициду и умышленному
2.2 Причины и условия, способствующие причинению тяжкого вреда здоровью
Выявляя причины и условия, способствующие причинению тяжкого вреда здоровью, мною, наряду с изучением материалов уголовных дел проведено криминологическое изучение тяжкого причинения вреда здоровью (выборочно), причинённого за последние 3 года, и личности как осуждённых, так и потерпевших.
По вопросу изучения личности осуждённых (с каких позиций её изучать - социальных, биологических или тех и других) в литературе и печати последних лет были высказаны различные суждения, часть из которых сводится к тому, что при изучении поведения человека нельзя упускать и его индивидуальные психические и физические особенности.
Криминологическое исследование показало, что среди осуждённых за причинение тяжкого вреда здоровью 93 % составили мужчины и 7 % - женщины, что может быть объяснено тем, что основная часть тяжкого вреда здоровью причиняется лицами из хулиганских побуждений, на почве пьянства и т. д., что по природе больше присуще лицам мужского пола.
По делам обвиняемых мужчин потерпевшими оказались: женщины - 15,3 %, мужчины - 84,7 %. А по делам обвиняемых женщин потерпевшими оказались: мужчины - 73,9 %, женщины - 26,1 %. Тяжкий вред здоровью причиняется в основном молодыми людьми. Это может быть объяснено тем, что молодым людям в большей мере присущи такие черты как несдержанность, вспыльчивость, они быстрее поддаются подстрекательству, менее способны сдерживать себя в более или менее сложной обстановке, руководить своей психикой и поведением.
При изучении уголовных дел об умышленном причинении тяжкого вреда здоровью необходимо остановиться на такой процессуальной фигуре, как потерпевший. Важное значение в этом случае имеет образ жизни потерпевшего, его моральный облик, взаимоотношения с обвиняемым - родственные, приятельские, соседские, служебные отношения, давность их знакомства и т. д. и обстоятельства, связанные с совершением преступления: кто был инициатором спора, драки, мотивы и цели возникшего между ними конфликта. Проведённое мною обобщение показало, что 33 % потерпевших из изученных мной уголовных дел, находились в товарищеских, приятельских отношениях или были хорошо знакомы с обвиняемыми. Незнакомые лица в основном становились жертвами преступлений, совершённых пьяными из хулиганских побуждений. 10,5 % потерпевших были членами семьи обвиняемых (в основном жёны, сожительницы). Эти данные свидетельствуют о том, что немало тяжкого вреда здоровью причиняется на почве семейно - бытовых, соседских неурядиц. Ненормальные взаимоотношения граждан, их неуважение друг к другу, чувство зависти или пренебрежение к взаимным интересам приводят иногда к таким тяжким последствиям как умышленное причинение тяжкого вреда здоровью.
Таким образом, изучение материалов уголовных дел, а также обобщение следственной и судебной практики показывает, что основными причинами и условиями, способствующими причинению тяжкого вреда здоровью является пьянство и безработица (а чаще всего тунеядство); незаконное хранение некоторой частью населения огнестрельного и холодного оружия; неурядицы в быту; недостатки в воспитательной работе и борьбе с преступностью среди несовершеннолетних; невмешательство очевидцев в предотвращение причинения тяжкого вреда здоровью; недостатки в борьбе с рецидивной преступностью, с хулиганством, а также недостатки в деятельности органов дознания, следствия и суда по предупреждению причинения тяжкого вреда здоровью.
Все эти обстоятельства нельзя не учитывать при разработке профилактико-предупредительных мер.
Как известно, в борьбе с преступностью важную роль играет применение к виновным уголовного наказания. За умышленное причинение тяжкого вреда здоровью уголовный закон устанавливает основной и единственный вид наказания - лишение свободы. Лишение свободы как наказание имеет общее и специальное предупредительное значение. Общее предупредительное значение заключается в том, что оно побуждает отдельных членов общества отказаться от причинения тяжкого вреда здоровью под страхом применения наказания.
При этом важное значение имеет индивидуализация наказания. К сожалению, личность виновного и потерпевшего следствием и судов не всегда в достаточной степени изучается. В изученных мною уголовных делах даже не оказалось характеристик 17 % осуждённых и 70 % потерпевших.
Думаю, что данный вопрос очень важен, поскольку предупреждение преступлений в значительной степени, как я полагаю, зависит от правильной карательной практики судебных органов. По моему мнению, роль суда в предупреждении такого рода преступления как умышленное причинение тяжкого вреда здоровью не должно ограничиваться только правильным определением меры наказания. При рассмотрении уголовных дел об умышленном причинении тяжкого вреда здоровью предупредительное значение должны иметь и частные определения суда, в которых он выявляет причины и условия, способствовавшие совершению преступления, и принимает меры к их устранению соответствующими должностными лицами, организациями или гражданами. Эту форму профилактической работы, с моей точки зрения, суды должны применять достаточно широко.
Имеется в виду причинение вреда здоровью, опасного для жизни человека, который по своему характеру угрожает жизни потерпевшего и может вызвать его смерть. Сюда относятся: проникающие ранения черепа...
Виды вреда здоровью по степени тяжести
Данный состав преступления нельзя рассматривать как установление ответственности за преступления против жизни и здоровья со стадии обнаружения умысла. Вред, причиняемый угрозой конкретной личности...
118 УК) В ч.1 ст. 118 УК предусмотрена уголовная ответственность за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности. Понятие тяжкого вреда здоровью рассмотрено при анализе ст. 111 УК...
Виды причинения вреда здоровью
(ст. 119 УК) Непосредственным объектом преступления выступает психический комфорт (равновесие) личности. Объективная сторона этого преступления состоит в действиях...
Криминологическая характеристика организованной преступности
организованный преступность противодействие Одной из главных причин появления и быстрого распространения организованной преступности на территории нашей страны и соседей является распад СССР...
Общая характеристика разбоя. Квалифицированные виды разбоя
Данный особо квалифицирующий признак разбоя охватывает умышленное и неосторожное причинение тяжкого вреда здоровью, т.е. присутствуют две формы вины. На это указывает ст.27 УК РФ. Для наличия этого признака необходимо условие...
Общественное условие уголовной ответственности. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности
Объективная сторона этого преступления выражается в деянии, причинившем тяжкий вред здоровью, опасный для жизни человека, или повлекший за собой потерю зрения, речи, слуха или какого-либо органа либо утрату органом его функций...
Преступления против здоровья
(ст. 111 УК РФ) Здоровье- это определенное физиологическое состояние организма, при котором все его системы и органы функционируют нормально. Под вредом здоровью понимаются телесные повреждения, т...
Преступления против здоровья
Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (ст. 111 УК) - наиболее опасное преступление из числа преступлений против здоровья. Законом оно отнесено к категории тяжких преступлений...
Преступления, связанные с причинением вреда здоровью
В соответствии со ст. 41 Конституции РФ Конституция Российской Федерации от 12 декабря 1993 года // Российская газета. 1993. 25 декабря. № 237. здоровье человека как определенное физиологическое состояние организма, при котором его системы...
Тяжкие телесные повреждения
Здоровье - это состояние полного физического, душевного и общественного благополучия, а не лишь отсутствие болезней и физических дефектов...
Уголовно-правовая характеристика состава умышленного причинения тяжкого вреда здоровью
Квалифицирующие признаки разбиты на три категории. Эти признаки дословно совпадают с аналогичными квалифицирующими признаками убийства. К первой (ч.2 ст...
Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью (ст. 111 УК) Объективная сторона этого преступления выражается в деянии, причинившем тяжкий вред здоровью (общественно опасное последствие)...
Умышленное причинение тяжкого вреда
Непосредственным объектом преступления выступает психический комфорт (равновесие) личности. Объективная сторона этого преступления состоит в действиях...
Умышленные преступления против здоровья
Объектом преступления является здоровье человека. Объективная сторона заключается в действии или бездействии. Состав преступления материальный...